Motivo de consulta y anamnesis inicial
Acude a consulta del Hospital Veterinario Cantabria, Tula, perrita de 16 años, hembra, esterilizada y de 5,8 kg.
Su tutora había detectado un bulto en la región perianal, observando cambios de coloración.
Refería pérdida progresiva de peso en los últimos meses. No había perdido el apetito. Orinaba y defecaba con normalidad.
Presenta una masa firme de aproximadamente 2,5 × 2 × 1 cm, en la zona del saco anal izquierdo.
Se sospecha de un proceso inflamatorio vs neoplásico.
Para una primera aproximación diagnóstica se realiza una punción con aguja fina.
Se instauró tratamiento antiinflamatorio a la espera de resultados citológicos.
Pruebas diagnósticas
Citología:
Compatible con adenocarcinoma de saco anal. Ausencia de componente inflamatorio asociado y de agentes infecciosos en las muestras remitidas.
Los adenocarcinomas de saco anal son neoplasias que tienen tasas de metástasis en el momento del diagnóstico próximas al 80%, por lo que requiere de pruebas de diagnóstico por imagen de los ganglios regionales, bazo y parénquima hepático para buscar estos focos de metástasis antes de proceder a la extirpación quirúrgica.
Ecografía abdominal:
Mucocele biliar de grado moderado. Ganglios ilíacos mediales, hígado y bazo sin evidencia estructural/ecotextura de metástasis.
Analítica de sangre
Hematología:
El hemograma se encontraba dentro de los rangos de referencia para la especie y edad
Bioquímica sérica:
La leve hiperalbuminemia puede interpretarse como hemoconcentración discreta o variación fisiológica, sin relevancia clínica significativa.
Se observa una elevación de enzimas hepáticas, compatible con alteración hepatobiliar asociada al mucocele biliar (confirmado ecográficamente).
La elevación de parámetros hepáticos en una paciente geriátrica con mucocele biliar recuerda la importancia de realizar estudios prequirúrgicos completos en pacientes oncológicos de edad avanzada.
En este caso, la alteración hepatobiliar no contraindicó la cirugía, pero se tuvo en cuenta en la monitorización perioperatoria y el tratamiento farmacológico.
Ante la sospecha de tumoración maligna (posible adenocarcinoma citológicamente), no evidencia de metástasis y la progresión del tamaño tumoral en la revisión, se planificó la resección quirúrgica de la tumoración.
La planificación quirúrgica debe considerar las pautas para preparación intestinal prequirúrgicas y la estructura anatómica de la región perianal, incluyendo esfínteres y tejido circundante.
Procedimiento quirúrgico
Bajo anestesia general balanceada y con el paciente en decúbito esternal con elevación del tercio posterior, se realizó preparación aséptica de la región perineal.
Se practicó una incisión elíptica perianal sobre la zona comprometida reseccionando en bloque el saco anal y del segmento comprometido del esfínter, aproximadamente un 45 %.
Se efectuó sutura piel-mucosa rectal mediante puntos simples no reabsorbibles monofilamento.
El paciente toleró el procedimiento sin complicaciones anestésicas inmediatas y fue trasladado a recuperación en estado estable.
La pieza quirúrgica fue remitida en formol para su estudio histopatológico.
Diagnóstico histopatológico
El estudio histopatológico definitivo fue compatible con: Sarcoma de partes blandas moderadamente diferenciado (grado II).
Es un grado histológico medio con pronóstico reservado.
Este resultado modificó el diagnóstico inicial citológico de adenocarcinoma.
El informe indicaba que los márgenes quirúrgicos estaban afectados, había ausencia de células tumorales en contacto con los márgenes laterales, pero sí en los profundos.
Los índices de recurrencia están en torno al 35% de casos asumiendo exéresis incompleta o completa marginal. El índice de metástasis referido es muy variable, de entre el 7% al 27%.
Manejo postoperatorio y evolución clínica
Tras el alta hospitalaria, se pautó tratamiento para casa con antibiótico, antiinflamatorio y analgésico.
En esta intervención presenta gran importancia en la evolución y la cicatrización los cuidados locales por los tutores realizando limpiezas locales frecuentes especialmente tras la defecación.
En las primeras revisiones tras el alta hospitalaria presentaba tenesmo, heces blandas de pequeño diámetro, incontinencia fecal con coprofagia e irritación perianal.
Se añadió suplemento regulador de tránsito y se trató la irritación cutánea con pomada local.
Progresivamente se observó una mejoría parcial de la incontinencia. Y se realizaron limpiezas bajo sedación para complementar las realizadas en casa, presentando el área y los puntos una buena evolución.
En las siguientes semanas comenzó una recuperación progresiva de continencia y una buena tolerancia a la palpación rectal. Los puntos se retiraron bajo sedación.
Cinco meses después su tutora detectó un nuevo bulto en la región ventral derecha.
Se valoró que se pudiese tratar de una recidiva, una nueva neoplasia primaria o una patología inflamatoria.
A la exploración el saco anal derecho presentaba contenido denso grisáceo, sin confirmación de masa sólida, siendo esto compatible con una impactación del saco anal.
Se indicó reevaluar periódicamente para ver la evolución.
Se contacta con la tutora al año de la intervención y en este momento Tula se encuentra muy bien, sin indicios de recidivas.
Discusión
En la región perianal pueden surgir diversos tumores, siendo los más frecuentes adenomas perianales y adenocarcinomas de sacos anales, aunque también se han reportado otras neoplasias como sarcomas, hemangiosarcomas o mastocitomas.
La localización en saco anal implica desafíos técnicos debido a la proximidad al esfínter anal, lo que explica la incontinencia fecal transitoria observada en el postoperatorio.
Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo de neoplasias malignas que se originan en células mesenquimales, y se caracterizan por crecimiento local invasivo, tendencia a infiltrar planos fasciales y relativamente bajo potencial metastásico en grados I y II.
En perros, representan hasta aproximadamente el 15 % de los tumores cutáneos y subcutáneos y son más frecuentes en perros de edad media a avanzada sin predilección marcada por sexo o raza.
El grado tumoral (I–III) es importante ya que se correlaciona con la capacidad de metastatizar y con la supervivencia.
La cirugía con márgenes oncológicos adecuados es el pilar del tratamiento para los sarcomas de tejidos blandos, con el objetivo de lograr resección completa para minimizar la recurrencia local.
Márgenes laterales y en profundidad adecuados se correlacionan con mayor tiempo libre de enfermedad.
Los principales factores pronósticos negativos son un tamaño tumoral superior a 5 cm., el carácter infiltrativo del tumor, una localización anatómica de difícil abordaje quirúrgico, un grado histológico alto (III) o unos márgenes quirúrgicos incompletos.
Cuando los márgenes no son completos o hay riesgo de recurrencia/metástasis, pueden considerarse opciones como radioterapia en tumores residual o de difícil resección o electroquimioterapia como terapia local o adyuvante para mejorar control tumoral.
Los de grado II presentan comportamiento biológico intermedio, bajo a moderado potencial metastásico y con riesgo moderado de recidiva local por lo que el seguimiento clínico periódico es esencial en estos pacientes.
